Μεταβολική και βαριατρική χειρουργική

Οι επεμβάσεις για την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας χωρίζονται σε δύο μεγάλες κατηγορίες:

1. Περιοριστικού τύπου: ο τρόπος με τον οποίο λειτουργούν αυτού του τύπου οι επεμβάσεις είναι να μειώνουν ταυτόχρονα την όρεξη αλλά και την ποσότητα φαγητού που μπορεί να χωρέσει το στομάχι
2. Δυσαπορροφητικού τύπου (μεικτές): ο τρόπος με τον οποίο λειτουργούν αυτού του τύπου οι επεμβάσεις είναι να μειώνουν ταυτόχρονα την όρεξη αλλά και την ποσότητα της προσλαμβανόμενης τροφής αλλά κυρίως να μειώνουν την απορρόφηση των λιπών και των υδατανθράκων.

Το «μανίκι» ή πιο σωστά η επιμήκης γαστρεκτομή (sleeve gastrectomy) είναι ο κυριότερος εκπρόσωπος των περιοριστικών επεμβάσεων παχυσαρκίας.

Στην ουσία ο χειρουργός περιορίζει τον όγκο του στομάχου αφαιρώντας ένα μεγάλο (περίπου 80%) τμήμα του που περιλαμβάνει τον θόλο και το μείζον τόξο. Ο θόλος (που στην περίπτωση αυτή αφαιρείται) είναι υπεύθυνος για την έκκριση της γρελίνης, μίας ορμόνης που δημιουργεί το αίσθημα της πείνας. Το στομάχι που απομένει έχει χωρητικότητα 60-100ml.

Η μέθοδος αυτή είναι αρκετά αποτελεσματική επιτυγχάνοντας απώλεια βάρους που φτάνει το 30- 40% (δηλαδή ένας ασθενής με βάρος 120kg μπορεί να χάσει το έως και το 40% αυτού, άρα να επιτύχει ένα στόχο των 72-75kg). Δεν έχει τα καλύτερα αποτελέσματα σε σχέση με τις δυσαπορροφητικού τύπου επεμβάσεις. Η διάρκεια του αποτελέσματος είναι μεγάλη (οι μελέτες που διαθέτουμε φτάνουν και την 15ετία) με μικρή επαναπρόσληψη βάρους μετά τα πρώτα 3-5 χρόνια της τάξης του 5-10% των απολεσθέντων κιλών.

Όσον αφορά τα συνοδά νοσήματα των ασθενών με παχυσαρκία, η επιμήκης γαστρεκτομή παρουσιάζει εξαιρετικά αποτελέσματα όλων ανεξαιρέτως. Όσον αφορά τον σακχαρώδη διαβήτη παρουσιάζει εξαιρετικά αποτελέσματα με ανταπόκριση αυτού στο 80-90% των ασθενών, όμως για την αντιμετώπιση του σακχαρώδους διαβήτη οι δυσαπορροφητικού τύπου επεμβάσεις είναι ανώτερες.

Στα πλεονεκτήματα της μεθόδου εκτός από την εξαιρετική ανταπόκριση του βάρους και των συνοδών νοσημάτων προστίθενται η ταχύτητα του χειρουργείου (καλή επιλογή για εξαιρετικά παχύσαρκους ασθενείς με σοβαρό αναπνευστικό πρόβλημα) και η δυνατότητα εύκολης μετατροπής του στο μέλλον σε περίπτωση μη επίτευξης του στόχου ή επαναπρόσληψης  βάρους.

Οι παρακαμπτήριες επεμβάσεις ή bypass όπως αναφέρεται σε αυτές ο κόσμος είναι δυσαπορροφητικού τύπου επεμβάσεις παχυσαρκίας που παρακάμπτοντας μέρος του λεπτού εντέρου εμποδίζουν την απορρόφηση των λιπών και των υδατανθράκων. Σχεδόν πάντα οι παρακαμπτήριες επεμβάσεις συνδυάζονται και με μείωση της χωρητικότητας του στομάχου με αποτέλεσμα να έχουν διπλό μηχανισμό δράσης.

Το πιο γνωστό bypass είναι το «κλασσικό» ή Roux-en-Y bypass (βλέπε φωτογραφία 1). Το μήκος των παρακαμφθέντων ελίκων διαφέρουν στην βιβλιογραφία προκαλώντας και πολύ διαφορετικά αποτελέσματα στην απώλεια βάρους και την αντιμετώπιση των συνοδών νοσημάτων. Στην Ευρώπη το κλασσικό bypass δεν είναι αρκετά διαδεδομένο πλέον λόγω της χειρουργικής του πολυπλοκότητας και των πτωχών αποτελεσμάτων. Για χρόνια αποτελούσε την μέθοδο εκλογής για παχύσαρκους με αρρύθμιστο σακχαρώδη διαβήτη, ενώ ακόμα αποτελεί την χρήση σταθερά για την αντιμετώπιση της παλινδρόμησης μετά από βαριατρικές επεμβάσεις.

Το bypass μιας αναστόμωσης (one anastomosis gastric bypass- φωτογραφία 2) είναι μια πιο απλοποιημένη χειρουργικά έκδοση του κλασσικού bypass που όμως έχει σαφώς ανώτερα αποτελέσματα και όσον αφορά την αντιμετώπιση του επιπλέοντος βάρους αλλά και των συνοδών νοσημάτων.

Στις παρακαμπτήριες επεμβάσεις το ποσοστό απώλειας βάρους αγγίζει σε αρκετές περιπτώσεις το 50% (δηλαδή ένας ασθενής με βάρος 120kg μπορεί να χάσει το έως και το 40% αυτού, άρα να επιτύχει ένα στόχο των 60kg). Η διάρκεια του αποτελέσματος είναι μεγάλη (οι μελέτες που διαθέτουμε φτάνουν και την 25ετία) με μικρή επαναπρόσληψη βάρους μετά τα πρώτα 3-5 χρόνια της τάξης του 3-5% των απολεσθέντων κιλών.

Οι βαριατρικές επεμβάσεις εκτελούνται αποκλειστικά λαπαροσκοπικά, δηλαδή με μικρές οπές στο κοιλιακό τοίχωμα. Για την δημιουργία των ενώσεων και των παρακάμψεων χρησιμοποιούνται ειδικά ιατρικά εργαλεία που ονομάζονται κοπτορράπτες.

Πριν το χειρουργείο το άτομο που πάσχει από νοσογόνο παχυσαρκία και πρόκειται να υποβληθεί σε επέμβαση υποβάλλεται σε ενδελεχή και εξονυχιστικό έλεγχο για να διορθωθούν όλα τα πιθανά προβλήματα προ του χειρουργείου και να οδηγηθεί με ασφάλεια στην ημέρα της επέμβασης. Ο έλεγχος περιλαμβάνει γαστροσκόπηση με βιοψίες, καρδιολογικό έλεγχο με καρδιογράφημα και υπέρηχο καρδιάς, πνευμονολογικό έλεγχο με σπιρομέτρηση και ακτινογραφία θώρακος, εξετάσεις αίματος για ρύθμιση σακχαρώδους διαβήτη και άλλων προβλημάτων, triplex κάτω άκρων για πρόληψη κινδύνου πνευμονικής εμβολής και εκτίμηση από ειδικό αναισθησιολόγο.

Αμέσως μετά το χειρουργείο ο ασθενής επιστρέφει στον θάλαμό του και μόλις νιώσει έτοιμος μπορεί να σηκωθεί -με επίβλεψη του νοσηλευτικού προσωπικού- να περπατήσει. Μετά από μερικές ώρες (3-4) ξεκινάει και η σίτιση με υγρά (νερό, τσάι, χαμομήλι, χυμούς, γάλα, ζωμούς και ζελέ), η οποία διαρκεί 1 εβδομάδα. Ο ασθενής στο διάστημα αυτής της εβδομάδας «εκπαιδεύεται» να καταναλώνει μικρές κουταλιές (μεγέθους κουταλάκι του γλυκού) και αργά (μία κουταλιά ανά ένα λεπτό). Την 2^η και 3^η εβδομάδα από το χειρουργείο ο ασθενής μπορεί να καταναλώσει οτιδήποτε είναι σε αλεσμένη μορφή σε μικρές κουταλιές και αργά.

Εφόσον η δουλειά του ασθενούς δεν περιλαμβάνει βαριά σωματική δραστηριότητα, μπορεί να επιστρέψει το συντομότερο αρκεί να τηρούνται δυο προϋποθέσεις:

• Να μπορεί να πίνει διαρκώς τα υγρά του ή να τρώει τα αλεσμένα του και
• Να μπορεί να αποχωρήσει εφόσον νιώσει κόπωση

Οι σωματικές δραστηριότητες μπορεί να γίνουν πιο έντονες μετά το πρώτο 10 ήμερο (πχ. ψώνια σούπερ μάρκετ, περπάτημα, γενική καθαριότητα). Η άθληση μπορεί να ξεκινήσει μετά το πρώτο 20 ήμερο και με σταδιακά βήματα.

Το κάπνισμα απαγορεύεται για τις πρώτες 15 ημέρες. Στη συνέχεια καλό είναι να παραμένει σε χαμηλά επίπεδα. Ο καφές επιτρέπεται μετά την 1^η εβδομάδα.

Ο ασθενής θα πρέπει να ακολουθεί τις εξής οδηγίες:

1. Μικρά και συχνά γεύματα (θα πρέπει να τρώει κάτι ανά 2-3 ώρες, πχ μια χούφτα ξηρούς καρπούς, μισή μπανάνα, 3 κράκερς)
2. Τουλάχιστον 2L νερό/ υγρά ημερησίως
3. Περιορισμός στο κάπνισμα
4. Περιορισμός στα γλυκά (1-2 γλυκά την εβδομάδα, όχι ζάχαρη στον καφέ, όχι «κρυφή» ζάχαρη)
5. Περιορισμός στο αλκοόλ (1-2 φορές την εβδομάδα)
6. Περιορισμός στο ανθρακικό και τα αναψυκτικά (0-1 φορές την εβδομάδα)
7. Καθημερινή άσκηση (20’ έντονο περπάτημα τουλάχιστον)
8. Καθημερινή αντικατάσταση ενός γεύματος με πρωτεϊνούχο συμπλήρωμα για 3-6 μήνες
9. Λήψη γαστροπροστασίας (PPI) για τουλάχιστον 3 μήνες
10. Αντιπηκτικές ενέσεις για 1 μήνα
11. Συχνά ραντεβού με αιματολογικές εξετάσεις για το πρώτο διάστημα (ο χειρουργός θα καθορίσει το πλάνο παρακολούθησης)

ΟΧΙ. Το χειρουργείο είναι το μέσο για να καταφέρει το παχύσαρκο άτομο να φτάσει σε υγιή επίπεδα βάρους και να σώσει τη ζωή του. Δεν υπάρχουν εύκολες λύσεις στο δύσκολο πρόβλημα της παχυσαρκίας. Υπάρχουν λύσεις που «υπόσχονται» να οδηγήσουν πιο κοντά στον στόχο από όλες τις απόψεις.

Στο βαριατρικό χειρουργείο ο χειρουργός κάνει την μισή δουλειά. Δεν αγγίζει τον ασθενή με κάποιο μαγικό ραβδάκι και ως δια μαγείας όλα τα προβλήματα εξαφανίζονται. Η άλλη μισή δουλειά γίνεται από τον ίδιο τον ασθενή που ακολουθεί τις οδηγίες και τα μετεγχειρητικά ραντεβού.